“Que una enfermedad poco frecuente tenga una medicación que frene la progresión de la enfermedad es todo un logro” dice Martín Fernández sobre LAM

– Para empezar, queremos saber un poco de vos; desde dónde estudiaste, los lugares donde actualmente trabajas hasta por qué te especializaste en pulmones.

– Mi nombre es Martín Fernández. Me recibí en la Universidad de Buenos Aires. Me dediqué a ser médico neumonólogo porque mi abuelo, cuando yo era chiquito, fumaba pipa y desarrolló problemas vasculares y respiratorios importantes y eso en la adolescencia, a los 17 años aproximadamente, me marcó a fuego y en virtud de eso quise ayudar. Como adolescente no podía, intenté más grande. Me dedico particularmente a enfermedades respiratorias intersticiales, que es un subgrupo específico de enfermedades que se caracterizan por ser huérfanas o raras. Este nombre porque al ser poco frecuente no se beneficia de la atención comunitaria. Puede ser que vayas a una guardia y te atienda un médico clínico y quizás desconozca de esta enfermedad.

– ¿En qué lugares trabajaste?

– Primero fui residente en el Hospital María Ferrer en neumonología, que es es un centro nacional de derivación de enfermedades respiratorias. Lo raro para nosotros es frecuente. Actualmente sigo trabajando en el Hospital María Ferrer, en el departamento de enfermedades respiratorias intersticiales, hace una década que tenemos el aérea, nos apasiona, tenemos un hermoso equipo de trabajo y pertecemos a la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, donde hay un grupo grande de neumonólogos que nos gusta comulgar estas enfermedades para evangelizar a la población médica y que conozcan más de estas enfermedades. Trabajo en consultorio, también en Alexander Fleming, donde hago toxicidades pulmonares por los medicamentos y obviamente algo de enfermedades oncológicas.

– ¿Cuándo conociste la Linfangioleiomiomatosis?

– En mi primer año de residente una chica que había tenido un neumotórax bilateral y había tenido un paro cardiorrespiratorio, que por suerte vive, le habían colocado los drenajes pleurales y la derivadon al hospital. A partir de ahí, vimos las características de las imágenes que trajo del lugar donde había sido atendida en emergencia, se procesaron las biopsias y pudimos hacerle el diagnóstico de la enfermedad. Para nosotros era común esto por ser un hospital especialista, pero si te cruzás con un neumonólogo que no se dedica a esto tarda mucho en conocer la enfermedad.

– ¿Cuántas pacientes con LAM tenés como pacientes actualmente en el 2021 y cuántas creés que hay sólo en Argentina?

– Nosotros tratamos más de 10 pacientes en este consultorio de enfermedades respiratorias intersticiales hace más de 10 años. Sin embargo es una enfermedad que es híper infrecuente. Hay algo que se llama estimación de prevalencias: uno se basa en datos de otros países para estimar cuantos pacientes debería haber en Argentina y nos da no de 100 a 200 mujeres.

– ¿En qué síntomas tiene que estar atento un neumonólogo para interpretar un posible diagnóstico de LAM?

– Los síntomas respiratorios son bastante vagos, no en el sentido de perezosos; sino en el sentido de que son dudosos. Podés tener falta de aire de acondicionamiento físico, sobrepeso, anemia. La fatiga o la intolerancia al ejerciio que antes no podías hacer y ahora sí, diamos que te tiene que llamar la atención y consultar. Pero el centinela que llamamos nosotros que te tiene que alarmar es el neumotórax. Una mujer en edad fértil con neumotórax lo primero que se te tiene que venir a la cabeza, entre otras cosas, es la Linfangioleiomiomatosis. También tener algún hallazgo que pueda surgir en la tomografía de tórax; como anormalidades, presencias quistes o tener algo más raro: líquido en la pleura que tiene alta concentración de  grasa que se llama quilotórax o un poco líquido en el abdomen que se llama quiloascitis. Uno puede tener neumotórax producto de bullas; distinto es tener quistes. Un quiste es un espacio aéreo de pared propia rodeado de un tejido pulmonar normal. Si ese quiste está cerca de la pleura, que es la membrana que nos rodea en el tórax y eso se abre produce neumotórax y ese es el evento que tiene que llamar poderosamente la atención

– ¿Por qué hay tantas mujeres mal diagnosticadas a nivel mundial?

– El problema del mal diagnóstico es que si uno no tiene este evento de neumotórax que ocurre muy frecuentemente, una razón por falta de aire o por un estudio de función pulmonar que se llama espirometría puede dar obstrucción. Estos quistes pueden afectar los bronquios o bronquiolos y dan un patrón que se llama obstructivo. Y en las enfermedades obstructivas son frecuentes, como el asma en la gente joven y suele confundirse. El EPOC también se puede confundir

– ¿Se recomienda hacer la pleurodesis ante el primer neumotórax si se supone que el diagnóstico es LAM?

– Voy a ser totalmente honesto. Vamos a hablar del mundo ideal y del mundo real. En el mundo ideal, vos ves una guía para pacientes con LAM, tenés que hacer una pleurodesis, que es el sellado de las dos pleuras para que el pulmón se cierre, se llene de aire este espacio virtual y no te vuelva a ocurrir otro neumotórax.

Lo que ocurre en el mundo real, vos vas a un servicio de emergencia, te deberían pedir una radiografía de tórax y si tenés un primer episodio neumotórax llaman el cirujano de guardia y lo que hace es colocarte un tubo de avenamiento pleural que lo que hace que el aire que hay en la cavidad pleural se vacíe y vuelva a expandirse el pulmón. Nunca vas a tener una pleurodesis cuando colocan un tubo de avenamiento pleural por primera vez.

Por eso, cuando ocurre el primer neumotórax, tiene que tratar de estudiar cuál fue el origen del neumotórax porque no se va a estudiar en el proceso de emergencia. Es muy infrecuente que un cirujano selle una pleura sin tener un diagnóstico concreto.

Ahora, si tenés una enfermedad genética que te da el LAM, como la esclerosis tuberosa y tenés LAM, ahí sí el cirujano debería educar al paciente para decirle que le sugiere hacer un sellamiento de pleura. Hay que tener un trabajo interdisciplinariamente, esto es trabajar en conjunto con todo el equipo de salud.

– ¿Qué diferencia hay entre las bullas y los quistes de los pulmones?

– La bulla puede ocurrir en personas normales y ser un hallazgo. En cambio, el quiste es un espacio aéreo rodeado de una pared fina. La bulla tiene que ver con el crecimiento de nuestro cuerpo y del pulmón.

– ¿Se recomienda sacar si hay un quiste más grande en el pulmón teniendo LAM?

– Las cirugías de tórax son cirugías complejas, no son menores. Siempre les explico a mis pacientes que si el quiste fuera lunar, es más fácil sacarlo de la piel. En cambio, el pulmón está dentro de una cavidad cerrada y esto supone una cirugía mayor. Hay determinados criterios para cuando una enfermedad quística tiene un mecanismo que se llama valvular, comienza a entrar aire y no salir. Hay que ver si repercuta o no en la capacidad pulmonar. En cualquier persona, las chances de tener un neumotórax en un avión ronda el 2 %, pero si vos tenés LAM y ya tuviste neumotórax, no se recomienda. Igual, está contraindicado en cualquier persona que tuvo un neumotórax, que por 60 días no puede viajar en avión. Las pacientes con LAM tienen que ser advertidas que pueden tener un neumotórax, pero no decirles que no pueden viajar en avión; sino esto te paraliza todo.

– ¿Por qué se recomienda tomar Sirolimus para una paciente con LAM? Explicación de qué es LAM

– La Linfangioleiomiomatosis está denominada como una enfermedad tumoral; pero no tiene que ver con el cáncer. Esto significa que las células se reproducen de manera anormal, porque hay un sistema de señales adentro de la célula que no funciona correctamente y el crecimiento se hace desproporcional. Entonces, dentro de este sistema de señalización hay medicamentos que lo que hacen es intentar frenar este sistema de señalización que está alterado y hace que estas céñular son se dupliquien y trata de estabilizarlo y esto hace la rapamicina.

– ¿Por qué no todas las pacientes con LAM toman rapamicina?

 – Hay ensayos clínicos sobre pacientes que tienen esta enfermedad respecto a los fármacos. Hay un criterio para darle esta medicación al paciente. El criterio específico es que tenga una espirometría cuya capacidad respiratorio es menor al 70 %, eso habla de la obstrucción. O la presencia de estos quilotórax o la quilositis, ricos en colesterol o la presencia de algún tumor en el abdomen, en particular en los riñones. Por ejemplo, una persona que tiene una función pulmonar, nunca tuvo neumotórax y le detectaron incidentalmente una Linfangioleiomiomatosis y no tiene progresión, no es necesario iniciar el tratamiento. Existen pacientes que podemos medicar con una espirometría que sea normal, sí. Es cuando la función pulmonar comienza a declinar rápidamente. Otro de los criterios es que tenga atrapamiento aéreo, que es tenga mucho aire a través del pulmonar y no lo pueda eliminar. Otras de las recomendaciones es que la persona tenga disminución del oxígeno durante el ejercicio o que tenga insuficiencia respiratoria, que tenga falta de oxígeno cuando no está haciendo ejercicio, como las personas con oxigenoterapia.

–  ¿Es recomendable que mujeres en instancia de oxigenoterapia tomen Sirolimus?

– Sï, tienen criterio de indicación. En el 2017 se publicaron las guías internacionales de Linfangioleiomiomatosis y hay una actualización en el 2018 y hablan de estos criterios; porque la idea del Sirolimus no es una cura, sino que es un tratamiento que hace estabilizar la función pulmonar. Por sentido común, cuanto más grave estás, más tener que conservar tu función pulmonar.

– ¿Está contraindicado el embarazo para una mujer que tiene LAM?

– No es una contraindicación absoluta. No es que te voy a decir “no te podés embarazar”. Todo depende de la severidad de uno. Una persona que tiene la enfermedad en una fase moderada o avanzada va a tener más chances de que se prolongue su enfermedad, más chande de que tenga neumotórax, más probabilidad de derrame pleural y más complicaciones en el embarazo; como amenaza de embarazo prematuro, mal formación fetal. En cambio si hay una paciente que tiene una LAM que está en una fase asintomática o que tenga pocos síntomas y tiene una función pulmonar normal, debe ser advertida de las potenciales consecuencias, pero no debe ser contraindicado el embarazo. En cambio, si tiene una LAM moderada o severa se recomienda intentar evitarlo por una cuestión de complicaciones asociadas; pero no es una contraindicación absoluta. Hay que tenerlo muy en cuenta.

Sin embargo, alguien que desee embarazarse, debe ser visto por un obstetra especialista en embarazos de alto riesgo. Si vos tenés un embarazo, hay chances de que vuelvas a tener neumotórax si ya los tuviste. Es sencillo decir que no se embarace nadie, pero uno tiene que intentar de darle la mejor información posible a paciente. Hoy por suerte hay una cierta horizontalidad entre paciente y médico que intentan decidir en conjunto. No es una orden vertical que “yo digo y vos hacés”. Uno tiene que informar de las eventuales complicaciones, pero no lo tiene que contraindicar. Por ejemplo, si vos tomás Sirolimus, tenés que suspender la medicación más de 12 semanas antes de intentar quedar embarazado porque sería riesgoso para el embrión. Hay una cosa que se llama planificación del embarazo.

– ¿Son recomendables los tratamientos hormonales para reducir la cantidad de estrógenos e inducir a la menopausia precoz?

Por ejemplo hace una década atrás, desde 2010 hasta hoy se hacían tratamientos hormonales, se les sacaban las gónodas a las mujeres, que era una locura y estamos hablando hace no tanto. Ahora no se recomienda alteraciones hormonales bajo ningún concepto. No se recomienda inducir a la menopausia si hay un tratamiento. Yo pienso que los avances van a ser fenomenales en los próximos años.

– Si hay una persona con LAM que se trasplanta, ¿La enfermedad puede volver a aparecer en los nuevos pulmones?

– NO es mi principal preocupación. La principal preocupación de los sobrevivientes a los trasplantes la sobrevida a corto plazo, que no tenga complicaciones post trasplante y algo que se llama la inmunosupresión, las bajas de defensas que permitirían que rechace el órgano trasplantado o las infecciones asociadas. De todas las preocupaciones que puede haber, que recaiga LAM en los pulmones debe ser la preocupación número 100. Existen algunos trabajos que hablan de la recurrencia de LAM en algún pulmón trasplantado, pero no es lo más importante.

–  La Linfangioleiomiomatosis, ¿Es una enfermedad genética?

– Hay una que se llama esporádica que no depende de los genes y la que está asociada a la esclerosis tuberosa, que ahí sí depende de los genes. La esporádica no pareciera ser genética. Está en investigación. No pareciera hacerlo. Pero si en los últimos años hay muchos avances, como dosajes para el diagnóstico o medicación para el tratamiento.

– ¿Tuviste pacientes con Covid-19 y cómo reaccionaría este virus en una mujer con LAM? ¿Hubo tratamientos con Rapamune para tratar a pacientes con neumonía que hayan tenido covid-19?

– No desearía tener una paciente con LAM y covid y tampoco conocí casos. Creo que cualquier persona que tiene una enfermedad respiratoria de base. La LAM no es un factor de riesgo para desarrollar covid. No significa que estés más predispuesta a tener covid. Si te agarrás covid, puede ser más grave, como cualquier otra enfermedad respiratoria. Incrementaría el riesgo y las consecuencias pueden ser potencialmente más graves.

– ¿Hubo ensayos con Rapamicina para tratar a pacientes con neumonía y covid que tenían otras enfermedades?

– Que yo sepa no. No estás más recubierta por tomar Sirolimus. La rapamicina no tiene un efecto protector. Lo que sí se recomienda nunca suspender la medicación que trae estabilización en virtud de la pandemia.

– Teniendo en cuenta que las investigaciones más importantes se realizan en Estados Unidos y algunos países de Europa, ¿Cómo se informan los médicos argentinos sobre los últimos avances en cuanto a tratamiento de la enfermedad?

– Nosotros tenemos la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y a lo largo de todos los años se hacen capacitaciones permanentes. Hay congresos nacionales o internacionales donde podemos informarnos, tanto en Europa como en Estados Unidos. Es un proceso de capacitación permanente. Las fundaciones de pacientes contribuyen a difundir la información a los pacientes, pero la población médica distribuye entre la comunidad que se dedica a este subgrupo de enfermedades. Hay muchos canales, pero como profesionales discriminamos de donde leer. Hay distintos tipos de trabajos. Nosotros nos basamos en las guías de Estados Unidos y Europa porque son las que tienen pacientes con un registro muy grande.

– Desde que se conoció LAM, ¿En qué pensás que se avanzó y qué falta mejorar aún que puede ayudar al tratamiento o a encontrar una cura?

– Se avanzó muchísimo en términos de diagnóstico y de tratamiento y de derivación precoz a trasplante pulmonar. En diagnóstico se avanzó muchísimo porque hoy con una tomografía, con las manifestaciones que una paciente podría tener, ya casi se podría llegar al diagnóstico, sin la necesidad de una biopsia. Hoy una tomografía típica y un cuadro típico se avanzó muchísimo. En cuanto a tratamiento se avanzó muchísimo porque al tener el Sirolimus se ha logrado establecer la enfermedad. Hoy por hoy que una enfermedad de las poco frecuentes o huérfanas tenga una medicación que frene la progresión de la enfermedad es todo un logro. Con esto no quiere decir que uno se queda tranquilo y no desea una cura. Sino que para este tipo de enfermedades reconocer el origen, el problema y dar un tratamiento dirigido a ese problema es algo muy difícil de conseguir y lograr estabilizarla es todo un avance en la medicina moderna. Es más, establecer o regresar.

Una de las cosas que faltan en Argentina es un marcador que se pueden dosar en la sangre, que junto con la TAC ya se diagnostica. Ese dosaje en otros lugares del mundo existe y se puede hacer el diagnóstico sin otro tipo de procedimientos. En términos generales, la rapamicina se comercializa y está aprobada la medicación y hay un sistema de trasplante. En muchos países de Latinoamérica no los hay.

– ¿Pensás que puede haber una cura para la Linfangioleiomiomatosis?

– ¿Qué es curar? ¿Erradicar la enfermedad? ¿Frenarla? ¿Vivir sano? ¿Convivir con la enfermedad? Es lo primero que yo me preguntaría. Es difícil curar un defecto que es genético o de señales adentro de las células. Yo pienso que haya métodos de diagnósticos más sencillos, sobre todo en mujeres infanto juveniles que permitan detectar y tratar precozmente la enfermedad para evitar que progrese y tener una calidad normal. Eso sería mi primer deseo o algo más real. Curar la enfermedad no creo que sea a corto plazo, pero creo que todo es posible. Mis pensamientos son muy positivos de cara a esta próxima década que comienza, sobre todo en los avances médicos. Me cuesta pensar a corto plazo modificar una enfermedad genética.

– ¿Qué tan recomendable es hacer actividad física y rehabilitación respiratoria en mujeres con LAM?

– Primer concepto que quiero dar es que hacer ejercicio no incrementa el riesgo de un neumotórax, que es el primer miedo de todo el mundo. El segundo es que los programas de rehabilitación respiratoria o ejercicio saludable mejoran la sensación de falta aire. El tercero es que mejora la tolerancia al ejercicio; esto significa que vos hacías determinada actividad y te fatigabas, podés hacer la misma actividad sin fatigarte. Estos parámetros se ven reflejados en la calidad de vida. Te mejora la calidad de vida sin lugar a dudas. La gente piensa que es una indicación médica, pero es un hábito saludable. Es para toda la vida. En la habilitación respiratoria no hay alta, no hay egreso.

– ¿Qué consejos darías a una paciente con LAM en esta situación tan difícil a nivel mundial en cuanto a la salud?

– En el ámbito covid yo le diría a las pacientes con LAM que no entren en pánico, no suspendan el tratamiento, tomar todos los recaudos que están dados por cada país, que son de prevención.

Con respecto a la enfermedad, lo más importante fueron todos los avances. Desde los neumonólogos queremos difundir estas enfermedades para lograr mayor conocimiento a la población médica en general. Ese es nuestro trabajo.

Desde el punto de vista de pacientes, tiene que ver con el empoderamiento: nos juntamos y cómo hacemos para que esto mejore, cómo hacer para que otras personas mejoren su calidad de vida, cómo hacer que la otra gente no se sienta sola, tener empatía con el otro y de alguna manera apoyarse mutuamente. Trabajar con asociaciones de pacientes es una de las cosas más gratificantes. La parte emocional es fundamental. Tener una enfermedad rara causa un distrés emocional que es difícil transmitir si a uno no le pasa. Por eso las asociaciones de pacientes son fundamentales para generar concientización a la población en general, no a la comunidad científica